問診票

※問診票は初診時に記入してお持ちいただくか、前日までにメール添付にてお送りください。
ご協力をお願いいたします。

提出の際は、チェックシートがございますので、必ず全てが揃っているかをご確認ください。
1.問診表
複数のシートに分かれています。
ご記入箇所が多くお手数ですが、できる限り表を埋めるようにしてください。
エクセルで印刷する場合は、印刷設定でブック全体を印刷を選択してください。
2.症状表
最近の状態を点数でご記入ください。(初診日あるいは提出日で1日分のみ)
3.記録表
診察までの1週間分の食事と便の状態、体調等を付けて下さい。
食事は食材まで詳しく書かなくても結構です。
4.メチレーションプロフィール
5.体温
6.DASH(リウマチの方のみ)

ダウンロードはこちらから

問診票は症状により異なります。
下記より症状に合うものをダウンロードしてください。
ダウンロードの際は、Excelを使用できる場合は、”ダウンロード(Excel)”を
Excelが使用できない場合や、複数のシートが見られない場合は”ダウンロード(PDF)”を選択してください。
再診の方で食事表のみ印刷する場合は下記よりダウンロードしてください。

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