問診票

初診時に必要なもの

初診時には問診票・体温表・食事表の3点が必要となります。

下記よりダウンロードしてご記入の上、当日お持ちください。

1.問診票

初診の方は下記の問診票をダウンロードして、ご記入の上当日お持ちください。

*症状により症状表の種類が違いますので、症状に合わせたものをダウンロードしてください。

①副腎疲労・起立性障害・その他下記に該当しない方 ②小学生未満・発達障害の方 ③リウマチの方 ④ADHDの方

ADHD用は小学生未満用と大人用に分かれていますので、ご注意ください。

2.体温表

次回の受診の際に前日または書類提出の前日に食事に伴う体温を計測してください。

(前日が難しければ、他の日でも構いません。)

1度提出されている方は結構です。

記入表は下記よりダウンロードしてください。

体温表Excel版 体温表PDF版

ダウンロードできない場合は、食事ごとに食前、30分後、60分後、90分後、120分後の体温をわかるようにお持ちください。

3.食事表

記録表はこちらで作成している記録表を使用していただいても、記録表の内容が盛り込まれていれば、ご自分の書きやすいようにつけてもらって構いません。

初診の1週間から前日までの食事と便の状態を記録してください。

食事表PDF版 食事表Excel版

他院の検査結果をお持ちになる場合

他の病院などで検査した結果データをお持ちになる場合は、
そのままお預かりいたしますので、原本ではなく、コピーをお持ちください。

電話診察の場合

電話診察の場合は、記録表の他に症状表とサプリメント服用状況、郵送の場合前日、メールやFAXの場合は診察日の8時半までにお送りください。

住所:〒124-0006 東京都葛飾区堀切2-13-9
メール:miyazawaiin123@gmail.com
FAX:03-3691-9490

こちらの提出がない場合はいかなる理由があっても診察できません。

メールの場合の添付ファイルはできるだけExcelまたはWord、PDF形式でお願いします。
写真に撮っての添付、複数枚ある場合の画像ファイル(.jpgなど)での添付はご遠慮ください。
記録表など複数枚ある場合は、事前に郵送またはFAXでお送りください。

症状表は初診時の症状によって異なります。
初診時にご記入いただいたものを下記より選択し、ダウンロードしてください。

来院での診察の場合は、症状表とサプリメント服用状況はこちらでご記入いただきますので、予約時間から余裕を持ってお越しください。
今飲んでいるサプリメント(こちらで指示しているもの以外はメーカーも)や薬もわかるようにしておいてください。

お願い

電話診察との混乱を避けるため、来院の場合は記録表などをメールで送らないでください。

プリンターがないなどプリントアウトができない方は診察時に紙のフォーマットをお渡し致しますので、手書きのものをお持ちくださいますようお願いいたします。

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