受診予約フォーム

予約日時が決まりましたら、下記の受診予約フォームにご記入ください。

病名や症状などなるべく詳しくお書きください。

3日以内に確認のメールを返信させて頂きます。

日中に連絡のつく番号をご記入下さい。
(例)6月1日10:00

受診予約フォームを送信いただけましたら、問診票のご案内をさせて頂きます。

当院の問診票はかなりのページ数に及びます。
お手数ですが、事前にお書き頂きお持ち頂けますようお願いいたします。

*問診票はこちらからもダウンロードできます。

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